Mortalidad materna y el presupuesto público

Daniela Díaz

Mortalidad materna en México y la respuesta gubernamental

 

Por muerte materna entendemos el fallecimiento de una mujer durante su embarazo, parto o puerperio -42 días después del parto- por causas asociadas a dicha condición. En México, la mortalidad materna se concentra en la población pobre o de extrema pobreza, indígenas, afrodescendiente, rural, urbano-marginal, y sin seguridad social. Actualmente, ya existen todos los conocimientos científicos necesarios para evitar este problema. Por ende, el problema se encuentra vinculado directamente con un asunto de justicia social, donde se reflejan profundas inequidades de género, de desigualdad social y pone entre dicho la garantía desde el Estado del derecho a la salud. Es claro que el señalamiento del artículo 4° Constitucional no es suficiente, se requieren de mecanismos concretos para que el derecho sea plenamente cumplido.

 

En el año 2000, México firmó los Objetivos de Desarrollo del Milenio y una de las metas es disminuir para el año 2015, en un 75 por ciento, la razón de mortalidad materna a nivel nacional. Esto significa que se tiene que pasar de una razón de 89.0 a una de 22.3 -las cifras preliminares para 2008 registran una razón de 53.6 (1). Durante los últimos tres años, la disminución en la tasa ha sido consistente; mientras que antes de 2005, la disminución fue lenta y hasta se observaba un estancamiento en las cifras a pesar de la puesta en marcha de acciones específicamente dirigidas a su atención y de la implementación, en el año 2003, del Sistema de Protección Social en Salud (Seguro Popular).

 

En las entidades federativas en donde se aglutina la muerte materna -Chiapas, Guerrero y Oaxaca- es donde se confirma el planteamiento de que los promedios nacionales ocultan no sólo las realidades por estado, sino la de los municipios y localidades. Durante el año 2008, Chiapas registró una razón de 63.1; Guerrero, 84.0 y Oaxaca, 103.2 por ciento (2). Por estas razones, ha sido un reclamo y exigencia de las organizaciones de la sociedad civil que las acciones y estrategias estén enfocadas a atender este problema y que los programas como Arranque Parejo en la Vida -cuyo fin es disminuir la mortalidad materna e infantil hasta los dos años de edad- vayan acompañadas o de un presupuesto específico para abatir la mortalidad materna o de un gasto claramente definido para mejorar la atención en salud materna en general.

 

Los fallecimientos asociados a la maternidad se concentran en situaciones de emergencia obstétrica que no son atendidas o, peor aún, mal atendidas en los establecimientos de salud. Sin embargo, el criterio del costo efectividad es una determinante en la definición de políticas a adoptar en este tema: la identificación de los embarazos de alto riesgo y la atención calificada del parto. La primera se sustenta en gran medida en el supuesto de que es menos costoso, mientras que con que la atención de las urgencias obstétricas sería más oneroso. Es importante mencionar que el nuevo Programa de Arranque Parejo en la Vida 2007 - 2012, abre la posibilidad de que tal premisa errónea, sea revertida, pues explicita el cambio de enfoque hacia el manejo adecuado de las complicaciones obstétricas (3).

 

El aumento significativo en el presupuesto para salud en el Ramo 12, que ha conllevado el Seguro Popular, no se ha traducido en un mejoramiento en las condiciones de salud de las mujeres que tienen mayor riesgo a morir durante el embarazo, el parto o el puerperio. Por ejemplo, en el año 2003, una mujer en Guerrero tenía ocho veces más de probabilidad de morir que Nuevo León por alguna causa asociada a la maternidad (4), condición que no se ha revertido. Las cifras hablan por si solas: en el año 2007, el riesgo de morir por causas maternas en Oaxaca y Guerrero era 5 veces mayor al riesgo existente en Aguascalientes; mientras que en Chiapas, el riesgo de las embarazas era 4.6 veces mayor al de(5) la misma entidad. Esta situación no varía en 2008, las mujeres de Oaxaca tenían un riesgo de morir 4.6 veces más que las de Tlaxcala (6).

 

Como se ha llamado la atención reiteradamente, el Seguro Popular absorbió el presupuesto destinado a los programas vinculados a la salud sexual y reproductiva, entre estos, Arranque Parejo en la Vida. Este hecho aunado a la modalidad de un paquete de intervenciones, sin ninguna de las perspectivas y visión integral contenida en los programas, vino a debilitar de sobre manera la rectoría de la Secretaría de Salud y el desarrollo de los programas, los cuales como planteamiento siguen existiendo.

 

Claramente, un incremento en el presupuesto sí debería traducirse en un mejoramiento en la calidad (y calidez) de la atención hacia las mujeres. Esto es sobretodo cierto si la atención de la salud materna se ubica como una estrategia fundamental en el Plan Nacional de Desarrollo 2007–2012(7). Asimismo, esta estrategia es refrendada en el Plan Nacional de Salud 2007-2012 -su segundo objetivo es reducir las brechas o desigualdades en salud mediante intervenciones focalizadas en grupos vulnerables y comunidades marginadas, conteniendo la meta de disminuir a la mitad la razón de mortalidad materna en los 100 municipios con menor índice de desarrollo humano(8).

 

Los recursos deben ser extensivos, es decir, no sólo deben ser utilizados para sustentar la híper focalización de las estrategias, sino para fortalecer el acceso universal a una atención primordial como es la requerida en una emergencia obstétrica. Tal vez, pues no es claro, en tal sentido va la estrategia de Embarazo Saludable(9), (cabe preguntarse qué pasa con las mujeres que están fuera de ES y de Oportunidades) contenida en el Seguro Popular, pero que a diferencia del Programa de Desarrollo Humano Oportunidades, y del Seguro Médico para una Nueva Generación, (ver tabla 1) no cuenta con recursos etiquetados en el PEF 2009. Es de resaltar que la estrategia de 100X100(10) es retomada por la Secretaría de Salud en Arranque Parejo en la Vida como un eje estratégico para disminuir la mortalidad materna al 2012; sin embargo, tampoco cuenta con gasto etiquetado, siendo así, se debilita de sobre manera su efectiva ejecución (en APV está la meta de disminuir en un 50% su razón de mortalidad materna) (11).

 

Tabla 1.
Gasto Ramo12, Seguro Popular, Programas Oportunidades y Seguro Médico para una Nueva Generación en el PEF 2009 (pesos)

Ramo 12-Secretaría de Salud		85,036,468,164
Seguro Popular (SP)		41,368,161,540
Programa de Desarrollo Humano Oportunidades		3,466,985,864
Programa Seguro Médico para una Nueva Generación		2,641,533,522
% Programas/SP		14.77%
% SP/Ramo 12		48.65%

FUENTE: Elaboración propia con datos del Presupuesto de Egresos de la Federación 2009, SHCP, www.shcp.gob.mx

 

Indicadores en el programa APV: la vinculación con el presupuesto y el Seguro Popular

 

En el capítulo 5, Evaluación y Rendición de Cuentas del programa Arranque Parejo en la Vida 2007-2012, se detallan indicadores de proceso, de impacto intermedio y final; además, se establece la evaluación de resultados. Es evidente que todas estas estrategias están enfocadas a fortalecer Acciones de Rectoría, que igualmente son puntualizadas(12). En esta última se señala la acción siguiente: el Seguro Popular incluirá en sus criterios de evaluación y de asignación de recursos el cumplimiento de metas establecidas en los programas de salud prioritarios incluidos en el CAUSES, haciendo énfasis en las metas de mortalidad materna e infantil como un indicador de desempeño.

 

Este indicador de desempeño es una herramienta base para mejorar la enorme brecha existente entre asignación del gasto y las necesidades en salud de los grupos marginados, particularmente de las mujeres con mayor riesgo de fallecer por condiciones vinculadas a la maternidad. Este es un elemento al cual se debe darle seguimiento, pero que no será suficiente si no se plasma en el documento del Presupuesto de Egresos de la Federación(13), tanto desde la perspectiva de la rendición de cuentas de los programas prioritarios en la política pública en salud como desde la óptica de transparentar los cuantiosos recursos asignados a través del Seguro Popular. Esto es especialmente importante en un esquema de gasto descentralizado pero de presentación agregada en el PEF. En ese sentido es clara y contundente la recomendación de la Auditoría Superior de Federación: la Secretaría de Salud realice las gestiones pertinentes a fin de que se fortalezcan los mecanismos de control y supervisión que garanticen la confiabilidad de las cifras consignadas en la Cuenta Pública, así como la conciliación de las operaciones presupuestarias y contables de cada ejercicio fiscal, relacionadas con las acciones específicas para promover la atención integral de la salud de la mujer…

 

Si la meta es afiliar al Seguro Popular para el año 2010 al cien por ciento de la población abierta, y además es la vía de asignación presupuestaria para la atención de dicha población, es fundamental el desarrollo de indicadores que relacionen los objetivos, metas e indicadores de programas, especialmente los prioritarios, con el presupuesto del Seguro Popular.

 

 

Para mayor información sobre este tema, favor de ponerse en contacto con Daniela Díaz en [email protected].

 

 

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(1) La razón de mortalidad materna es por 100 mil nacidos vivos.

(2) Las cifras de mortalidad materna preliminares del año 2008 fueron tomadas de la presentación Eslabones Críticos en las Defunciones Maternas de Chiapas, Oaxaca y Guerrero a partir de los Estudios de Caso. Grupo AIDeM, del Dr. Rufino Luna Gordillo, Director de Atención a la Salud Materna y Perinatal, CNEGySR, SSA. Presentación hecha en la 2ª Reunión Técnica de Promoción de la Salud Materna: Chiapas, Guerrero y Oaxaca, 12 y 13 de febrero de 2009, San Cristóbal de las Casas, Chiapas.

 

(3) Secretaría de Salud, 2007, Programa Arranque Parejo en la Vida, México. Disponible en http://www.spps.salud.gob.mx/interior/programas/apv.html

(4) Secretaría de Salud, Salud: México 2003, p. 34. México, 2004.

(5) Secretaría de Salud, Rendición de Cuentas en Salud 2007, p. 60. México, 2008.

(6) Dato tomado del Dr. Rufino Luna Gordillo, Director de Atención a la Salud Materna y Perinatal, CNEGySR, SSA. en la presentación Eslabones Críticos en las Defunciones Maternas de Chiapas, Oaxaca y Guerrero a partir de los Estudios de Caso. Grupo AIDeM, SCC, Chiapas, Febrero, 2009.

 

(7) En el eje tres: Igualdad de Oportunidades.
Secretaría de Salud, Programa Nacional de Salud 2007-2012. Disponible en http://portal.salud.gob.mx/contenidos/programa_nacional/programa_07.html

(8) El 9 de mayo de 2008, Felipe Calderón, anunció la puesta en marcha del Programa de Embarazo Saludable como una ampliación al Seguro Médico para una Nueva Generación, motivo por el cual a partir de esa fecha se garantiza en todo momento la incorporación al Sistema de Protección Social en Salud (Seguro Popular) a todas aquellas mujeres con diagnóstico de embarazo, sin considerar el tiempo de gestación que tengan, a fin de proteger la salud de la mujer durante todo su embarazo y al momento del parto, así como al recién nacido desde el momento mismo de su nacimiento. Cita tomada de: http://www.seguro-popular.salud.gob.mx/contenidos/embarazosa/embsa_08.html

 

(9) La Estrategia 100x100, es una iniciativa de política social, que tiene como objetivo el impulsar, mediante la coordinación institucional de las dependencias y entidades del Gobierno Federal, el desarrollo integral de los 125 municipios con mayores rezagos sociales del país, reduciendo así las brechas de desigualdad regionales.

(10) Para atender de manera integral los rezagos de estos municipios, se han definido seis vertientes de acción donde convergen las políticas públicas de más de 20 instituciones federales involucradas: educación, salud y nutrición, impulso a la actividad productiva, infraestructura social, vivienda digna y protección de los recursos naturales. La operación y coordinación de la Estrategia ha sido organizada teniendo en cuenta las vertientes mencionadas. Los 125 municipios que atiende la Estrategia 100x100 se concentran en los estados de Chiapas, Durango, Guerrero, Nayarit, Oaxaca, Puebla y Veracruz. Información extraída de http://www.presidencia.gob.mx/programas/?contenido=34829

 

(11) SSA, APV, p. 39.

(12) Op. cit. Ant., Pp. 55 a 62.

 

(13) Auditoría Superior de la Federación, Cámara de Diputados, Informe del Resultado de la Revisión y Fiscalización Superior de la Cuenta Pública 2007. Instituciones Públicas de Educación Superior de Sector Salud. Tomo V, Volumen 4. Disponible en http://www.asf.gob.mx/Trans/Informes/ir2007i/indice.htm